LAPORAN TRIWULAN I JANUARI - MARET 2019

LAPORAN TRIWULAN I

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMI BAROKAH BOYOLALI

PERIODE JANUARI - MARET 2019

 

 JL. PROF. DR. SOEHARSO NO. 6 BOYOLALI

TELP. : (0276) 321 452

E-mail : rsumibarokah09@gmail.com

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umi Barokah telah menetapkan untuk mengikuti program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 tahun 2018 yang diselenggarakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada tahun 2018 ini.Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 tahun 2018 adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien.Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit Umi Barokah mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.

Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur RS Umi Barokah , Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Umi Barokah dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan unit kerja di RS Umi Barokah dalam menentukan indicator prioritas RS dan prioritas Unit  maka ditetapkan 65 indikator mutu yang dilakukan pengukuran mutu. Dari total 65 indikator mutu yang telah ditetapkan terdiri dari 12 indikator mutu nasional ,12 indikator mutu prioritas RS yaitu pelayanan obstetry, 35 indikator mutu unit dan 6 indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien. Dalam proses pengukuran semua indikator mutu RS Umi Barokah  ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu area klinis , indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien. Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja /instalasi masing masing yaitu supervisi oleh kepala instalasi /unit.Selain pemantauan yang dilakukan oelh instalasi / unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data oleh anggota komite PMKP.

Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan validasi terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai dilakukan dengan systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi Jumlah sampel hasilnya dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data tentang indikator yang divalidasi.Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali 100%. Apabila didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid . Target capaiandari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh RS Umi Barokah diambil dari Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian / target yang ada di SISMADAK dan dari keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil analisa data semua indikator mutu RS Umi Barokah  dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan komite PMKP RS Umi Barokah .

Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait sejak bulan Oktober - Desember  2019. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik kecuali indikator mutu komite PPRA tidak dilakukan analisa karena sesuai dengan profil indikator dimana data akan dianalisa setelah 1 tahun. Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk dalam 12 indikator mutu nasional RS dilakukan banchmarking dengan SISMADAK. Indikator mutu yang akan dilihat perkembangannya dalam laporan ini adalah 65 indikator mutu, hal ini dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2019 dalam melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai dengan indikator yangditetapkan.

B.     TUJUAN

Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS Umi Barokah

Tujuan Khusus

a.  Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Umi Barokah melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh setiapunit

b.  Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamtanpasien

c.  Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas RS Umi Barokah  mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS Umi Barokah

BAB II

HASIL KEGIATAN INDIKATOR NASIONAL

1.      Kepatuhan Jam Visite

2.      Waktu Tunggu di Rawat Jalan

 

3.      Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

 

4.      Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

5.      Waktu Tunggu Operasi Elektif

6.      Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
 

7.      Kepatuhan Identifikasi Pasien



8.      Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan gawat Darurat ≤5 menit) 
 
10.  Kepatuhan Cuci Tangan
 

11.  Kepuasan Pasien dan Keluarga
 

12.  Kecepatan Respon Terhadap Komplain

BAB III

HASILKEGIATAN INDIKATOR PRIORITAS

1.      Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Obstetry (IAK)

2.      Infeksi Daerah Operasi (IDO) (IAK)

3.      Waktu Tunggu Operasi Elektif (IAK)

4.      Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien SC (IAK)

5.      Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional pada pasien obstetry (IAK)

6.      Kepuasan Pasien dan Keluarga (IAM)

7.      Kejadian pasien pulang APS pada pasien Obstetry

          

BAB IV

HASIL KEGIATAN INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A.    Kepatuhan Identifikasi Pasien

1. Bangsal Shofa

2. Bangsal Marwah

Analisis :

Angka kepatuhan identifikasi pasien dari bulan januari sampai maret 2019 di bangsal shofa dan marwah  belum mencapai target. Dari bulan januari sampai maret masih terjadi peningkatan dan penurunan. Analisis tetap perlu dilakukan setiap bulannya supaya terjadi perbaikan yang berkesinambungan dan capaian target 100% dapat selalu dipertahankan.

PROBLEM	Selama 3 bulan kepatuhan  identifikasi pasien sebelum pemberian cairan infuse dan injeksi masih jauh dari target.
STEP	Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan identifikasi
PLAN	1.            Rencana Mencari penyebab ketidak patuhan staf medis 2.            Harapan Kepatuhan pelaksaan surgical checklist mencapai 100% 3.            Tindakan   Investigasi/ pemeriksaan langsung di ruang bangsal
DO	Apa pengamatan yang dilakukan? Hal- hal yang meyebabkan tidak dilakukan identifikasi
STUDY	Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian? Perlu peran direktur dan komite medik dalam meningkatkan komitmen perawat dan bidan melakukan identifikasi
ACTION	Apakah yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? Perlu komitmen yang tinggi dalam meningkatkan kepatuhan Follow up dan rencana lanjutan Meningkatkan komitmen perawat/bidan melalui sosialisasi identifikasi pasien.

B.     Peningkatan Komunikasi Efektif

1.      Bangsal shofa

2.      Bangsal Marwah

Analisis :

 Angka kepatuhan pengisian hand over dari bangsal ke ruang OK dari bulan januari sampai maret 2019 di bangsal shofa dan marwah  belum mencapai target. Tetapi dari bulan januari sampai maret terjadi peningkatan. Analisis tetap perlu dilakukan setiap bulannya supaya terjadi perbaikan yang berkesinambungan dan capaian target 100% dapat selalu dipertahankan.

PROBLEM	Selama 3 bulan kepatuhan  pengisian hand overnya masih jauh dari target.
STEP	Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan pengisian hand over
PLAN	1.      Rencana Mencari penyebab ketidak patuhan staf medis 2.            Harapan Kepatuhan pelaksaan surgical checklist mencapai 100% 3.            Tindakan   Investigasi/ pemeriksaan langsung di ruang bangsal
DO	Apa pengamatan yang dilakukan? Hal- hal yang meyebabkan tidak dilakukan pengisian handover
STUDY	Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian? Perlu peran direktur dan komite medik dalam meningkatkan komitmen perawat dan bidan melakukan pengisian hand over
ACTION	Apakah yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? Perlu komitmen yang tinggi dalam meningkatkan kepatuhan Follow up dan rencana lanjutan Meningkatkan komitmen perawat/bidanmelalui sosialisasi

C.    Kewaspadaan terhadap High Alert Medication

1. Bangsal Shofa

2.  Bangsal Marwah

Analisis :

Angka kepatuhan pelaksanaan double check dari bulan januari sampai maret 2019 di bangsal shofa dan marwah  belum mencapai target. Terjadi penurunan yang signifikan di bulan januari ke bulan februari. Hal ini perlu dilakukan evaluasi agar dapat meningkatkan nilainya. Analisis tetap perlu dilakukan setiap bulannya supaya terjadi perbaikan yang berkesinambungan dan capaian target 100% dapat selalu dipertahankan.

PROBLEM	Selama 3 bulan kepatuhan pelaksanaan double check
STEP	Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan dilakukannya double check
PLAN	1.      Rencana Mencari penyebab ketidak patuhan staf dalam melaksanakan double check 2.            Harapan Kepatuhan pelaksaan surgical checklist mencapai 100% 3.            Tindakan   Investigasi/ pemeriksaan langsung di ruang bangsal
DO	Apa pengamatan yang dilakukan? Hal- hal yang meyebabkan double check tidak dilaksanakan
STUDY	Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian? Perlu peran direktur dankomite medik dalam meningkatkan komitmen tenaga medis melakukan double check
ACTION	Apakah yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? Perlu komitmen yang tinggi dalam meningkatkan kepatuhan pelaksanaan double check Follow up dan rencana lanjutan Meningkatkan komitmen tenaga medis dengan melakukan sosialisasi.

D. Kepatuhan Pengisian Surgical Safety Cheklist (IAK)

Analisis :

Angka kepatuhan pengisian surgical safety cheklist  di ruang OK dari bulan januari sampai maret 2019 belum mencapai target. Tetapi dari bulan januari sampai maret terjadi peningkatan. Analisis tetap perlu dilakukan setiap bulannya supaya terjadi perbaikan yang berkesinambungan dan capaian target 100% dapat selalu dipertahankan.

PROBLEM	Selama 3 bulan kepatuhan pelaksanaan surgical checklist belum sesuai terget
STEP	Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan dilakukannya surgical check list
PLAN	1.      Rencana Mencari penyebab ketidak patuhan staf dalam melaksanakan surgical checklist 2.            Harapan Kepatuhan pelaksaan surgical checklist mencapai 100% 3.            Tindakan   Investigasi/ pemeriksaan langsung di ruang operasi
DO	Apa pengamatan yang dilakukan? Hal- hal yang meyebabkan surgical check list tidak dilaksanakan
STUDY	Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian? Perlu peran direktur dankomite medik dalam meningkatkan komitmen dokter spesialis agar melaksanakan surgical checklist dengan baik.
ACTION	Apakah yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? Perlu komitmen yang tinggi dalam meningkatkan kepatuhan pelaksanaan surgical check list Follow up dan rencana lanjutan Meningkatkan komitmen dokter spesialis dan staf yang ada di kamar operasi melalui pertemuan dengan komite medik.

E. Pengurangan Resiko Infeksi

1. VK

2. POLI OBSGYN

3. IGD

Analisis :

Angka kepatuhan cuci tangan 5 momen di IGD, VK dan Poliklinik dari bulan januari sampai maret 2019 di bangsal shofa dan marwah masih jauh dari target. Analisis tetap perlu dilakukan setiap bulannya supaya terjadi perbaikan yang berkesinambungan dan capaian target 100% dapat selalu dipertahankan.

PROBLEM	Kepatuhan cuci tangan 5 momen di IGD, VK, Poiklinik masih jauh dibawah target yaitu 100%
STEP	Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan cuci tangan
PLAN	1.                 Rencana Mengkaji alasan tidak tercapainya kepatuhan cuci tangan 2.                 Harapan Tercapainya kepatuhan Cuci tangan 100% 3.                 Tindakan ·                    Melakukan komunikasi kepada anggota IGD, VK, Poliklinik yang meliputi dokter, bidan/perawat, petugas lain ·                    Melakukan edukasi tentang pentingnya cuci tangan, beserta langkah langkah cuci tangan
DO	Apa yang diamati dan dilakukan? Mengamati proses cuci tangan 5 momen
STUDY	Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian? Belum tercapainya kepatuhan cuci tangan  100% salah satunya adalah karena kurang sadarnya pentingnya cuci tangan bagi diri sendiri dan orang lain
ACTION	Apakah yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? Kurang sadarnya pentingnya cuci tangan bagi petugas kesehatan di IGD, Vk, Poliklinik Follow up dan rencana lanjutan ·                    Melakukan sosialisasi ulang pentingnya cuci tangan, beserta langah langkah cuci tangan ·                    Melakukan survey berkesinambungan

F.     Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

1. Bangsal Shofa

2. Bangsal Marwah

Analisis :

Angka kepatuhan asesmen ulang resiko jatuh rawat inap dari bulan januari sampai maret 2019 di bangsal shofa dan marwah belum mencapai target. Analisis tetap perlu dilakukan setiap bulannya supaya terjadi perbaikan yang berkesinambungan dan capaian target 100% dapat selalu dipertahankan.

PROBLEM	Kepatuhan asesmen ulang resiko jatuh rawat inap belum mencapai target
STEP	Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan cuci tangan
PLAN	Rencana Mengkaji alasan tidak tercapainya target Harapan Tercapainya kepatuhan  asesmen ulang resiko jatuh rawat inap tangan 100% Tindakan Melakukan edukasi mengenai asesmen ulang resiko jatuh
DO	Apa yang diamati dan dilakukan? Mengamati pengisian asesmen ulang rawat inap shofa dan marwah
STUDY	Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian? Belum tercapainya kepatuhan asesmen ulang 100% salah satunya adalah karena kurang pengetahuan mengenai asessmen ulang
ACTION	Apakah yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? Follow up dan rencana lanjutan Melakukan sosialisasi ulang mengenai pengurangan resiko jatuh.

BAB IV

HASIL KEGIATAN INDIKATOR MUTU UNIT

1.      Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (LAB)

2.      Tidak ada kesalahan penyerahan hasil laboratorium (LAB)

3.      Waktu Tunggu Pelayanan Obat racikan (FARMASI)

4.      Tidak adanya kesalahan pemberian obat (FARMASI)

5.      Kejadian kematian ibu (VK)

6.      Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi (VK)

7.      Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet makanan (GIZI)

8.      Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

9.      Kelengkapan pengisian rekam medis 24jam setelah selesai pelayanan (RM)

10.  Waktu penyediaan dokumen  rekam medis pelayanan rawat inap (RM)

            

11.  Tidak adanya kejadian linen yang hilang (LAUNDRY)

12.  Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap (LAUNDRY)

13.  Baku Mutu Limbah Cair

14.  Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umi Barokah saat ini sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari Direkturdan seluruh staf RS Umi Barokah .Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistemika kerjanya.

Kedisiplanan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Penanggung Jawab Mutu Unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan

B.     Saran

1.  Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung jawab mutu diunit.

2.  Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa progra, Panduan dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RS Umi Barokah

3.  Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan dan pertanggungjawabkan dipublik

4.  Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat untuk mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas.